附表 2-1：基金投资者风险测评问卷参考模板

（个人版）

投资者姓名：           

填写日期：            

风险提示：基金投资需承担各类风险，本金可能遭受失。

同时，还要考虑市场风险、信用风险、流动风险、操作风险 等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的 风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险 承受能力相匹配的私募基金。

1、您的主要收入来源是

A 工资、劳务报酬

B 生产经营所得

C 利息、股息、转让等金融性资产收入

D 出租、出售房地产等非金融性资产收入

E 无固定收入

2、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？

A 50 万元以下

B 50—100 万元

C 100—500 万元

D 500—1000 万元

E 1000 万元以上

3、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄

存款除外）的比例为？

A 小于 10%

B 10%至 25% C 25%至 50% D 大于 50%

4、您是否有尚未清偿的数额较大的债务，如有，其性质是

A 没有

B 有，住房抵押贷款等长期定额债务

C 有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务

D 有，亲戚朋友借款

5、您的投资知识可描述为：

A. 有限：基本没有金融产品方面的知识

B. 一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解

C. 丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解

6、您的投资经验可描述为：

A、 除银行储蓄外，基本没有其他投资经验

B、 购买过债券、保险等理财产品

C、 参与过股票、基金等产品的交易

D、 参与过权证、期货、期权等产品的交易

7、您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍 生产品等风险投资品的经验？

A、没有经验

B、少于 2 年 C、2 至 5 年 D、5 至 10 年 E、10 年以上

8、您计划的投资期限是多久？

A、1 年以下 B、1 至 3 年 C、3 至 5 年 D、5 年以上

9、您打算重点投资于哪些种类的投资品种？

A 债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种

B 股票、混合型基金、股票型基金等权益类投资品种

C 期货、期权等金融衍生品

D 其他产品或者服务

10、以下哪项描述最符合您的投资态度？ A、厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报 B、保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益 波动 C、寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金 损失

D、希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失

11、假设有两种投资：投资 A 预期获得 10%的收益，可能承

担的损失非常小；投资 B 预期获得 30%的收益，但可能承担 较大亏损。您会怎么支配您的投资：

A、 全部投资于收益较小且风险较小的 A

B、 同时投资于 A 和 B，但大部分资金投资于收益较小且风 险较小的 A

C、 同时投资于 A 和 B，但大部分资金投资于收益较大且风 险较大的 B

D、 全部投资于收益较大且风险较大的 B

12、您认为自己能承受的最大投资损失是多少？

A. 10%以内 B. 10%-30% C. 30%-50%

D. 超过 50%

本人已如实填写，并了解了自己的风险承受类型和适合购买 的产品类型。

投资者签字： 日期： 经办员签字： 日期： 募集机构（盖章）： 日期：