[格式示例如下，问卷调查须包含但不限于以下内容]

投资者姓名：____________ 填写日期：_____________

风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。

以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。

请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【    】

请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件：

符合金融资产不低于300 万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【    】

符合最近三年个人年均收入不低于50 万元【    】

问卷调查应至少涵盖以下几方面：

一、基本信息，包含身份信息、联系方式、年龄（了解客户对收入的需要和投资期限）、学历（了解客户的专业背景）、职业（了解客户的职业背景）等。

样题：

1、您的姓名【    】联系方式【        】

  证件类型【    】证件号码【          】

2、您的年龄介于

A 18-30 岁

B 31-50 岁

C 51-65 岁

D 高于65 岁

3、你的学历

A 高中及以下

B 中专或大专

C 本科

D 硕士及以上

4、您的职业为

A 无固定职业

B 专业技术人员

C 一般企事业单位员工

D 金融行业一般从业人员

二、财务状况（了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息）。

样题：

1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？

A 50 万元以下

B 50-100 万元

C 100-500 万元

D 500-1000 万元

E 1000 万元以上

2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？

A 小于10%

B 10%至25%

C 25%至50%

D 大于50%

三、投资知识（了解客户对于金融投资知识的掌握，如由专业机构或行业协会组织金融知识的培训及相关测评，通过测评的可认为客户为该类投资的专业投资者）及投资经验（了解客户对于各类投资的参与情况，如客户曾投资经历10年以上，或投资过期权、私募基金等高风险产品，同时了解客户的风险偏好）。

样题：

1、您的投资知识可描述为：

A. 有限：基本没有金融产品方面的知识

B. 一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解

C. 丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解

2、您的投资经验可描述为：

A、除银行储蓄外，基本没有其他投资经验

B、购买过债券、保险等理财产品

C、参与过股票、基金等产品的交易

D、参与过权证、期货、期权等产品的交易

3、您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验？

A、没有经验

B、少于2 年

C、2 至5 年

D、5 至10 年

E、10 年以上

四、投资目标（了解客户的投资需求及对投资收益成长性的要求）

样题：

1、您计划的投资期限是多久？

A、1 年以下

B、1 至3 年

C、3 至5 年

D、5 年以上

2、您的投资目的是？

A、资产保值

B、资产稳健增长

C、资产迅速增长

五、风险偏好（了解客户的风险承受能力，包括年龄、财务状况、投资知识、投资经验、愿意接受的投资期限、投资目标等及风险偏好）。

样题：

1、以下哪项描述最符合您的投资态度？

A、厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报

B、保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动

C、寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失

D、希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失

2、假设有两种投资：投资A 预期获得10%的收益，可能承担的损失非常小；投资B 预期获得30%的收益，但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资：

A、全部投资于收益较小且风险较小的A

B、同时投资于A 和B，但大部分资金投资于收益较小且风险较小的A

C、同时投资于A 和B，但大部分资金投资于收益较大且风险较大的B

D、全部投资于收益较大且风险较大的B

3. 您认为自己能承受的最大投资损失是多少？

A. 10%以内

B. 10%-30%

C. 30%-50%

D. 超过50%

[私募基金投资者风险识别能力和承担能力分为保守型、稳健型，平衡型，成长型、进取型等五大类，对应分值表由机构自行制定]

投资者风险评估结果确认书：（募集机构填写）

以上问题的总分为100 分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体承受程度及您的风险偏好总得分为： _______分。

根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，您的风险承受能力为：xx（机构根据评级方式自己填写），适合您的基金产品评级为xx（机构根据评级方式自己填写）。

声明：本人已如实填写《私募基金投资者风险问卷调查（个人版内容与格式指引）》，并了解了自己的风险承受类型和适合购买的产品类型。

投资者签字：

日期：

经办员签字：

日期：

募集机构（盖章）：

日期：